【述评】推动双心疾病基层规范诊疗势在必行

原创 中华全科医师杂志 中华全科医师杂志 2023-11-30 17:02 发表于北京

摘要

心脏心理疾病简称为双心疾病，具有高发病率、高误诊率、高漏诊率及低识别率的特点。但目前尚缺乏适用于基层医疗卫生机构的双心疾病诊疗规范。基于此，中国医师协会心血管内科医师分会双心学组联合北京医学会心脏心理分会，率领全国各地相关领域专家制订了《稳定性冠心病合并心理问题基层诊疗共识（2023年）》，对于规范基层冠心病合并心理问题的诊断、治疗、随访和管理具有重要指导价值。

我国心血管疾病患病率高，心理问题作为心血管疾病的危险因素严重影响了患者预后。我国现有冠心病患者1 139万，而冠心病患者抑郁、焦虑的发生率较高^［1］。因此，冠心病合并心理问题是一个值得关注的问题。临床上，很多稳定性冠心病（stable coronary artery disease，SCAD）患者会在基层医疗卫生机构进行管理，推动双心疾病的基层规范诊疗势在必行。在中华医学会杂志社的组织下，中国医师协会心血管内科医师分会双心学组联合北京医学会心脏心理分会制订了《稳定性冠心病合并心理问题基层诊疗共识（2023年）》^［2］，其中有几个问题特别值得注意。

一、识别危险因素

 需要识别SCAD合并抑郁、焦虑的危险因素，以便及时识别出此类患者。需特别关注有家族心血管疾病史和/或家族抑郁焦虑史、强迫型人格障碍、偏执型人格障碍、经济收入较低、社会地位较低、童年生活不幸、慢性躯体疾病、药物依赖等的人群^［3］，应提前对其进行相应评估。

二、注意对因治疗

SCAD合并心理问题的机制与治疗策略密切相关，比如免疫-炎症反应机制与抗炎治疗、凝血机制与抗凝和抗血小板治疗、自主神经功能紊乱机制与营养神经治疗、5-羟色胺系统紊乱与5-羟色胺再摄取抑制剂治疗等^［4, 5］。

三、熟悉诊断标准及诊断流程

首先，应通过症状、体征、心电图、超声心动图、CT冠状动脉成像或冠状动脉造影等检查，参照已发布的SCAD诊断标准，进行SACD的诊断。然后，对于明确诊断的SCAD患者进行心理问题筛查。目前临床上应用的评估抑郁、焦虑的量表种类繁多，该共识选用了适合基层非精神心理专科医师的量表，临床实用性及可操作性强。先应用PHQ-2量表及“90秒4问题询问法”进行抑郁初筛，应用“90秒4问题询问法”进行焦虑初筛，对于有问题的患者，再用PHQ-9量表进行抑郁评估，用GAD-7量表进行焦虑评估［6］。

四、快速鉴别及转诊

基层诊疗设备有限，很多情况下无法满足患者诊疗需求，故需快速进行鉴别，不能处理时应及时转诊。如SCAD合并心理问题的患者，若突发胸闷、胸痛，病情急重，需快速鉴别急性冠状动脉综合征、非冠心病的心脏性疾病、非心脏原因导致的胸痛等，必要时快速转上级医院。又如应快速识别有严重抑郁焦虑障碍、存在沟通障碍、人格障碍、精神障碍、有自杀倾向等的患者，尽快转诊上级医院。

五、了解各种治疗方法

SCAD合并抑郁、焦虑的治疗，是在SCAD常规治疗的基础上进行抗抑郁、焦虑治疗。需依据患者具体情况选择合适的治疗方式，可选择联合治疗方式，如药物治疗与非药物治疗结合、中西医结合治疗。主要包括生活方式干预（健康教育、饮食运动指导、睡眠卫生教育等），心理治疗（认知行为治疗、音乐治疗、冥想等），心血管药物治疗（扩血管药物、抗血小板药物、调脂药物、β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂等），手术治疗（经皮冠状动脉介入治疗/冠状动脉旁路移植术），营养神经治疗，抗抑郁、焦虑治疗（5-羟色胺再摄取抑制剂、苯二氮䓬类药物等），中西医结合治疗（益气、活血等）［7］。

六、重视随访及管理

基层医生作为基础医疗的主体，需重视对SCAD合并心理问题患者的随访及管理，帮助患者制订个体化的干预处方，并让家属参与到治疗中来，协助建立家庭支持体系，以促进患者自我健康管理。随访时应对患者心脏、心理问题进行评估，及时掌握患者病情变化，并提供复诊、复查、治疗方案调整等建议，为患者双心健康保驾护航。