访谈纪实 | 毛家亮教授：双心疾病诊治常规化道阻且长

原创 全科学苑 全科学苑 2023-03-14 17:00

有研究数据表明，我国心血管病现患人数3.3亿，约50%的冠心病患者存在抑郁、焦虑等心理障碍，使冠心病的死亡风险增加约2倍。“双心医学”作为用于研究心理问题和心脏疾病相关性的一门学科，开启了心血管疾病治疗的新模式。鉴于此，全科学苑特邀上海交通大学医学院附属仁济医院心血管内科毛家亮教授全面剖析双心医学的临床应用现状。

“高达84%的心内科心理疾病患者被漏诊、误治”

双心疾病的临床发病率高，但漏诊、误治率同样高。毛教授分享了一个案例：一位68岁的男性患者，反复胸痛半年有余，于2022年7月入院治疗。经检查发现，患者右冠状动脉狭窄达70%～80%，植入支架一枚。术后患者依然胸痛，甚至难以忍受，影响睡眠。患者反复就医，尝试各种治疗冠心病的药物及方法后效果仍不佳。虽然治疗效果不好，但由于医生非常耐心，态度好，患者对医生也没有抱怨，认为治疗效果不佳是因为自己病情严重。2022年10月，患者胸痛加剧，在其他医院住院治疗，要求再做造影检查，但其主治医生认为时间方面距离上次PCI手术太近，无再次造影必要，只能让患者出院。同时，医生考虑患者有心理疾病，给予黛力新口服，但效果不佳，患者胸痛依旧，每次胸痛可持续1～2小时，伴出汗，治疗陷入僵局。

支架后

支架前

双心医生根据患者情况，给予心理量表检查发现：躯体化症状自评量表40分，焦虑抑郁自评量表分值不高，考虑为躯体症状障碍。医生给予患者舍曲林及米氮平配合心可舒片治疗，一个半月后，患者胸痛症状基本消除，睡眠明显改善。再次行躯体化症状自评量表评估，结果为23分（正常20分），焦虑抑郁自评量表正常。患者现已完全恢复正常生活。

抗焦虑抑郁治疗前后躯体化症状自评量表

抗焦虑抑郁治疗前后抑郁焦虑自评量表
 

以上案例可得出，近四十年来，人类疾病的发展经历了三个阶段，从传染、感染性疾病时代跨过躯体器质疾病时代，正在进入精神心理疾病时代。虽然我们所处的时代物质生活十分丰富，但人们在精神层面上承受着前所未有的压力，使得精神心理疾病成为了影响人类最主要的疾病。
心理疾病不仅局限于精神心理专科医学领域，也存在于非精神心理科医学领域。研究表明，高达70%的心理疾病患者首次就诊不在精神心理专科。早在2008年国内有关研究表明，心血管内科焦虑、抑郁的发病率已接近50%。毛教授表示：“令人遗憾的是，发生在心血管内科的心理疾病，其识别率仅有16%，高达84%的心内科心理疾病患者被漏诊、误治，更谈不上及时有效治疗，就像开头讲到的案例。”

“躯体化症状自评量表能有效识别综合医院中大量存在着的躯体症状障碍患者以及焦虑抑郁伴有躯体化症状的患者”

综合医院非心理专科中心理疾病患者的漏诊、误治极其普遍，其中最重要的原因之一就是心理疾病的躯体化症状问题，此类患者的主诉往往是各种各样的躯体症状而不是心理情绪问题，甚至对心理疾病采取否认态度。部分患者用焦虑抑郁量表评估的结果为阴性，这就是躯体化障碍，此类患者需要用症状量表来识别。

对此，早在2010年毛教授及其研究团队就发表了识别此类患者的中国人原创的《躯体化症状自评量表》，在临床上使用效果非常好。2021年毛教授及团队在英国医学杂志BMJ上发表了《中国版躯体化症状自评量表（SSS-CN）识别和测量躯体症状障碍严重程度的诊断研究方案》，提出了在临床上中国借助于该量表对躯体化症状识别的标准和方法。

毛教授同样用一个案例来说明SSS-CN量表在临床上的使用意义。一位52岁的男性患者，每当血压升高时就伴发胸痛。患者曾行冠脉支架治疗，复查显示血管通畅，推荐消化科就诊后排除消化道疾病，又被推荐看双心门诊。行SSS-CN量表检查后，患者分值为40分，而简易测试焦虑抑郁情绪量表（PHQ-9）及7项广泛性焦虑障碍量表（GAD-7）的检测分值仅有4～5分，因此医生考虑为躯体化障碍，结合量表上的问题并稍加解释后，患者坦然接受了心理疾病的诊断及治疗。

心理疾病的诊断有四个标准：症状标准、程度标准、时间标准和排除标准。而躯体化症状自评量表也有四个维度：症状维度、程度维度、时间维度和社会功能维度。所以，躯体化症状自评量表能有效识别综合医院中大量存在着的躯体症状障碍患者以及焦虑抑郁伴有躯体化症状的患者。躯体化障碍患者已经逐渐成为综合医院非心理专科的主要就诊人群，因此对广大患者开展躯体化症状自评量表的筛查很有必要，相信对此类患者的识别和诊治会有很好的帮助。

“只有双管齐下，心理疾病才能得到充分有效的治疗”

识别出患者后，还需要积极地干预，躯体化障碍患者的病情才能得到极大缓解。许多心血管疾病患者伴有的不良心理情绪，不是正常人的情感反应而是心理疾病，既然是疾病就很难自己克服，需要临床治疗。

因此，对双心疾病患者的干预手段最主要的是抗焦虑、抑郁药的药物治疗，同时还可以辅以中医中药治疗。中医中药在治疗心身疾病（情志病）中有悠久的历史和良好的效果，比如心可舒片，既能够活血化瘀治疗冠心病，又能宽心理气治疗情绪问题，这得益于该药物存在多治疗靶点，因此可用于双心疾病的治疗，尤其是部分症状较轻的患者非常愿意接受中医中药治疗。

双心疾病的另外一个重要治疗手段是心理咨询。心理疾病有两部分组成：症状和病因，药物治疗是针对心理疾病的症状，而心理咨询是针对心理疾病的病因，只有双管齐下，心理疾病才能得到充分有效的治疗。

“今天的双心医学只是历史的回归”

在20世纪90年代初，毛教授就意识到心理心脏病的重要性及价值，并于1998年发表了《心理测试及黛安神诊治心脏神经症》的文章，2022年又发表了《Prevalence and characteristics of somatic symptom disorder in the elderly in a community-based population: a large-scale cross-sectional study in China》。

24年间，毛教授及其研究团队发表了近20多篇关于双心疾病诊治的研究文章。经过多年的研究，双心疾病诊治已经形成了一套非常完整且简便有效的解决方案。

毛教授表示，对于双心医学的概念，不得不感叹祖先的智慧。早在2000年前，中国传统医学就提出“心主血脉，心主神明”，这就是“双心”概念，所以今天的双心医学只是历史的回归。

1995年胡大一教授提出了现代双心医学概念。最近十多年，双心医学的理念得到了广大心血管内科医生的认可和重视。2014年由胡大一教授、于欣教授倡导，丁荣晶教授组织编写的《在心血管科就诊患者心理处方中国专家共识》（以下简称《共识》），在双心医学领域发展史上具有里程碑的意义。2020年专家们对《共识》做了修正补充，发表了第二版，阐明了如何在心内科开展双心医学诊治工作，提出三问法及四个量表进行筛查识别，包括如何用中西医药物进行治疗。

在《共识》引领下，许多医院的心内科纷纷开设了双心门诊，解决了大量双心疾病患者诊治问题。双心医学早已深入人心，但怎么做还存在很大争议，双心疾病究竟是心内科专业医生诊治还是精神心理专业医生诊治？多学科联络会诊是否能很好应对双心疾病？心内科医生能不能开具精神心理疾病的药物？这些都是开展双心疾病诊治工作所要解决的问题。

此外，对庞大的双心疾病患者人群来说，目前国家开展的双心医疗还远远不够，双心疾病诊治成为心内科常规的道路还困难重重，但目前相关学会也正在制定双心疾病门诊的标准。相信假以时日，双心医学一定会成为心血管内科医学新的亚专业，造福于广大的双心疾病患者。